Les troubles de l’humeur et de l’affectivité

Les troubles de l’humeur et de l’affectivité

L’humeur ou thymie est une disposition affective de base influencée par le vécu émotionnel et instinctif, donnant un éprouvé agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.

« L’affectivité est une thymie affinée, orchestrée et souvent amplifiée par l’intelligence et les fonctions psychiques supérieures qui constituent l’étage terminal de la personnalité ».

Les émotions sont des variations importantes, habituellement passagères de l’éprouvé thymique.

L’anxiété, la peur, la colère, la crise émotive (ou crise de nerfs), la sidération émotive (entraînant un état de stupeur) sont des formes différentes d’émotions.

Les troubles de l’humeur se distinguent de l’humeur normale qui est un niveau affectif de base, soit quantitativement par l’intensité de leurs manifestations, soit qualitativement par la nature des émotions éprouvées.

La perturbation de l’état émotionnel peut se caractériser par : l’in­tensité disproportionnée des émotions par rapport à la situation, la perte de l’harmonisation avec le reste du comportement (les émotions paraissent inadaptées, voire discordantes), leur significa­tion différente de celle de la vie psychique normale (par exemple le sourire discordant).

Les troubles de l’expression émotive

Hyperémotivité : se traduit par des réactions émotionnelles anor­malement intenses et exagérées ainsi que l’abaissement du seuil auquel ces réactions apparaissent, s’accompagnant de manifes­tations somatiques : tremblements, sidération de la parole et du geste, tachycardie, rougeur ou pâleur, gaieté bruyante, accès de tristesse, labilité émotionnelle (changements fréquents et rapides de l’expression émotive).

Anémotivité ou absence d’expression émotionnelle : se traduit par une pauvreté des expressions avec émoussement affectif, froideur du contact, indifférence aux événements aboutissant à une totale inexpressivité dans le syndrome catatonique.

Inadéquation de l’expression émotionnelle ou parathymie : consiste en des réactions émotionnelles paradoxales résultant d’un manque d’harmonie entre les affects exprimés et le contexte du discours. Le patient raconte un événement triste avec un grand sourire ou un événement heureux avec tristesse.

Les réactions émotionnelles

Peur : émotion normale éprouvée devant un danger réel extérieur qui menace l’individu. La composante physique consiste en des troubles végétatifs (tremblements, pâleur, sueurs, syncope) et une réaction motrice variant de la fuite, qui permet d’éviter le danger, à une réaction défensive de confrontement.

Elle est pathologique lorsqu’elle est excessive (entraînant une sidération motrice) ou lorsqu’elle persiste longtemps après la disparition du danger.

Anxiété : état psychique caractérisé par un vécu pénible fait d’at­tente et d’appréhension d’un danger imminent et imprécis (peur sans objet extérieur), avec un sentiment d’insécurité indéfinissable auxquels s’ajoutent des manifestations physiques et neurovégé­tatives incluant une striction pharyngée (impression de boule dans la gorge), une oppression thoracique, des tremblements, des sueurs, une tachycardie.

L’anxiété se retrouve dans la plupart des pathologies psychiatriques et peut présenter elle-même différentes formes cliniques :

• Manifestations paroxystiques d’anxiété sous forme de crises brutales et limitées dans le temps.

• Anxiété généralisée : fond anxieux permanent, associé ou non à des paroxysmes anxieux : irritabilité, fatigabilité, difficultés de concentration, troubles du sommeil.

• Phobie : l'anxiété apparaît en présence d’un objet ou d’une situation n’ayant pas en eux-mêmes de caractère dangereux. Elle disparaît quand l’objet phobogène disparaît. C’est une peur irrationnelle, jugée comme absurde par le sujet.

• Obsession : intrusion dans la pensée du sujet d’une idée, d’une image, d’un mot ou d’une représentation, dont le patient recon­naît jusqu’à un certain point la nature morbide et l’origine en lui-même. Elle s’impose pourtant de façon angoissante à lui, de manière permanente malgré tous ses efforts, tout en restant en désaccord avec le cours de ses pensées ordinaires. Le sujet utilise souvent des rites conjuratoires contre les obsessions (lutte anxieuse), ce qui est également angoissant.

Colère : réaction émotive paroxystique à toute contrariété (menace, frustration) qui se traduit par une excitation verbale et gestuelle accompagnée de manifestations neurovégétatives (troubles vaso-moteurs, augmentation de la fréquence cardiaque). La fureur, forme extrême de colère est souvent accompagnée de troubles de la vigilance (obtusion) et d’une amnésie lacunaire portant sur la durée de l’accès furieux. La crise clastique se caractérise par l’extrême violence avec activité de destruction sans intention précise.

Timidité : réaction émotive aux contacts sociaux traduite par un manque d’aisance et un sentiment d’inconfort en société, surtout en présence d’une personne du sexe opposé ou lorsque le sujet se sent évalué par une autorité.

Les troubles de l’humeur

L’humeur est une disposition affective fondamentale, constituée de toutes les instances émotionnelles et instinctives, donnant à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. Les deux grands troubles de l’humeur sont la dépression et l’hu­meur expansive.

Humeur dépressive

• Tristesse : variété normale de l’humeur, souvent en réaction à une situation de séparation, perte, insatisfaction, menaçante ou frustrante. Elle répond aux stimulations du milieu, et existe en l’absence des autres symptômes du syndrome dépressif en parti­culier les symptômes physiques. Une tristesse passive est décrite dans le syndrome dépressif, distincte d’une tristesse active, plus spécifique du syndrome mélancolique.

• Syndrome dépressif :

- humeur dépressive : vision pessimiste du monde et de soi-même. Sentiment de vivre une situation sans espoir. Le dé­pressif est persuadé que sa vie est un échec, ses gestes sont lents, sa mimique pauvre exprime cependant un abattement et une tristesse, sa voix est basse, la parole monocorde.

Une négligence corporelle entre dans le cadre d’une incurie : ab­sence d’hygiène. La tristesse infiltre toute la vie affective et relationnelle. Le présent est vécu sur le mode du désintérêt et de l’échec. Ce vécu péjoratif nourrit un pessimisme dis­proportionné. Sa morosité et son irritabilité participent à ces difficultés relationnelles. Il existe une anesthésie affective qui se traduit par le sentiment d’être indifférent aux êtres qui lui sont les plus chers ; le patient s’en plaint lui-même.

La tristes­se est associée à un sentiment de dévalorisation de soi-même, un sentiment de regrets et de remords.

Les idées de mort sont fréquentes et peuvent se préciser en idées suicidaires. Il existe une anhédonie : perte de la capacité à éprouver du plaisir.

- ralentissement psychomoteur avec lenteur de l’idéation et des gestes. L’asthénie est constante et couvre tous les domai­nes de l’activité physique et intellectuelle à l’origine d’une baisse de rendement que le patient ressent péniblement. Elle prédomine habituellement sur les tâches les plus investies.

Elle est classiquement présente et plus intense le matin dès le réveil, mais parfois est plus importante le soir. Le ralentis­sement peut atteindre l’ensemble des processus intellectuels. On parle alors de bradypsychie : elle se traduit par une idéa­tion lente (formation des pensées), un appauvrissement de la pensée avec monoïdéisme (une seule idée prévalente revenant incessamment), des associations idéiques pauvres et fragmen­tées, un discours lent, hésitant.

Il existe des persévérations. Le patient répète des mots ou des fragments de phrases, ne pou­vant aller plus loin dans l’expression de la pensée, révélant ainsi la stagnation de la pensée : une idée persiste n’en faisant surgir aucune autre pour la remplacer.

Au maximum le cours idéique s’interrompt. La bradypsychie va le plus souvent de pair avec l’inertie motrice, l’aboulie ou perte de l’initiative motrice, la lenteur et la rareté des gestes.

- syndrome physique : troubles du sommeil fréquent à type d’insomnie d’endormissement ou plus souvent d’insomnie de la seconde moitié de la nuit. Le réveil vers deux ou trois heu­res du matin étant suivi d’une longue période de ruminations anxieuses et pessimistes. Anxiété importante ou angoisse et son cortège de symptômes somatiques à type de sensations douloureuses thoraciques, épigastriques ou de pesanter gastrique, de difficultés d’inspiration (sensation d’une boule œsophagienne), de palpitations cardiaques, de rougeur ou pâ­leur de la face, de pollakiurie.

L’anorexie globale ou élective est fréquente et à l’origine d’une perte de poids. Les troubles de la fonction sexuelle sont principalement à type d’impuis­sance et de frigidité.

Le plus souvent, la douleur morale et la cénesthésie pénible domi­nent le tableau clinique du syndrome dépressif :

• Douleur morale : elle se traduit par une tristesse profonde, une tonalité désagréable de l’humeur, un sentiment de déperson­nalisation, un affaiblissement de la volonté, un ralentissement psychique intense avec son expression dans le langage (discours lent et monotone, voire mutisme), un sentiment d’humilité, d’infé­riorité et un dégoût de soi-même et de la vie, grande solitude.

• Cénesthésie pénible : conscience pénible de ne plus pouvoir ressentir et éprouver du plaisir lors des activités qui étaient aupa­ravant agréables et source de plaisir. Au maximum le patient se sent incapable d’éprouver des sentiments (joie, colère, peur, amour, désaccord, dégoût, etc.), dans un vécu pénible associant un sentiment de culpabilité.

• Syndrome dépressif masqué : on parle de dépression masquée lorsque les symptômes psychiques sont au second plan, masqués par une symptomatologie somatique prédominante, voire par des troubles des conduites ou tout autre aspect psychiatrique.

Les masques somatiques sont les plus fréquents. Le patient exprime sa douleur morale en termes de malaise physique. Cette symptomatologie est principalement représentée par des algies dont l’intensité est variable, parfois forte, non améliorée par les antalgiques, liées à l’anxiété.

Elles peuvent être des céphalées, des douleurs précordiales, des douleurs abdominales. Le masque peut être digestif avec anorexie, nausées, diarrhées, vomisse­ments.

Les masques cardiovasculaires sont aussi fréquents, à type de précordialgies, dyspnées, strictions thoraciques, palpi­tations, oppressions et sensations d’étouffement.

Les troubles du sommeil à type d’insomnie, réveils nocturnes ou précoces, où l’asthénie peut constituer à elle seule le tableau clinique de la dépression masquée.

Les masques psychiques sont souvent des troubles des conduites alimentaires (anorexie ou boulimie), sexuelles (impuissance, frigidité), toxicophiliques (alcool, tabac, drogues, médicaments).

Parfois les masques psychiques consistent en l’apparition de symp­tômes spécifiques comme les phobies, les obsessions, des préoccu­pations hypocondriaques.

Chez le sujet âgé, la symptomatologie dépressive est remplacée par une symptomatologie de type démen­tiel constituant le tableau clinique de pseudo-démence.

Les caractéristiques communes de ces équivalents ou masques dépressifs sont l’horaire des troubles avec souvent prédominance matinale, une disproportion entre la gravité du trouble et son retentissement, la polarisation de la vie du patient autour du symptôme, le ton pessimiste des réponses, l’évolution des troubles et le terrain anxiogène.

Humeur expansive

• Euphorie : disposition expansive de l’humeur tournée vers la joie ou l’optimisme conquérant caractéristique du syndrome maniaque. L’euphorie niaise s’observe dans le syndrome frontal.

L’euphorie est un sentiment intime et profond de bien-être, d’agré­ment de soi-même, de plénitude psychique et physique et qui s’exprime par des attitudes (gestes vifs et amples, parler haut, rires) et une mimique exprimant la joie. Cette joie est improduc­tive dans l’euphorie niaise ou béate où le sujet plutôt ralenti sur le plan psychique est satisfait de tout, facilement admiratif. La joie est active dans l’euphorie expansive associant une hyperactivité psychomotrice qui se traduit par des rires faciles, la mimique rieuse, hilare, les gestes larges, les débordements affectifs, le senti­ment que l’entourage n’est pas assez enthousiaste (prosélytisme de l’euphorie).

La joie pathologique se manifeste de manière inadaptée par rapport à son objet ; dans le syndrome maniaque elle s’accom­pagne d’excitation psychomotrice et peut alterner avec des colères. L’euphorie contrariée dégénère vite chez le maniaque en colère. La joie maniaque se caractérise par l’instabilité émotionnelle, pathé­tique, expansive, ombrageuse, bienveillante, tendre, arrogante tour à tour et en peu de temps, mais toujours hyperactive.

La joie morbide du syndrome frontal associe une euphorie expan­sive, une tendance à la moquerie et aux calembours, à la farce et à l’insouciance, une approbativité, une hyperactivité improductive et brouillonne. Ce syndrome est appelé moria.

L’élation est un optimisme pathologique. Le sentiment d’élation s’observe dans certains états d’exaltation de l’humeur, en parti­culier le syndrome maniaque où il se manifeste par des projets grandioses ne tenant pas compte des objections et ne percevant ni limite ni contrainte. Ce sentiment s’associe à une hyperhédonie ou sentiment d’être heureux, de voir le bonheur partout autour de soi et en soi.

L’expansivité de l’humeur, en particulier dans le syndrome maniaque associe souvent une versatilité, ou labilité thymique, liée à une hyperesthésie affective : le patient pleure puis rit, passe du découragement à l’insouciance, de l’agressivité à la générosité en de très courts laps de temps.

• Hypomanie : il s’agit d’une forme atténuée de l’excitation mania­que avec hyperthymie, tachypsychie, et troubles du sommeil.

Est qualifié d’hyperthymie tout état d’exaltation de la vie affective, qu’elle soit triste comme dans le syndrome mélancolique, ou gaie comme dans le syndrome maniaque.

La tachypsychie se traduit par une créativité et une productivité intellectuelle abondante, une originalité, des initiatives fréquentes et audacieuses. Parfois l’hyperactivité intellectuelle mal contrôlée est à l’origine d’une agitation improductive, de décisions hâtives et inconsidérées, d’une logorrhée et parfois fuite des idées.

Les traits de caractère fréquemment associés sont l’irritabilité, la tendance à l’autoritarisme, l’intolérance, l’impatience, et une certaine agressivité.

Dans cette exaltation thymique entraînant une excitation intellec­tuelle, il y a maintien d’un contrôle réflexif qui fait défaut dans la manie. L’hypomanie peut être passagère ou habituelle. Passagère, elle réalise l’accès hypomaniaque caractérisé par l’hyperthymie euphorique et expansive, l’excitation intellectuelle (logorrhée, productivité importante, mais souvent de qualité médiocre, une mémoire vive), l’hyperactivité mal contrôlée, les troubles du carac­tère (sthénicité, supporte difficilement les contraintes, se montre impatient, autoritaire et vindicatif), l’insomnie.

L’accès hypomaniaque marque généralement une nette rupture avec la personnalité antérieure du patient.

Cette forme clinique est plus fréquente actuellement que celle de la manie, en raison de la thérapeutique précocement instituée et du traitement prophylactique des accès, en particulier dans la psychose maniaco-dépressive (maladie bipolaire). L’hypomanie modérée peut être habituelle, se présentant comme un fond d’exaltation permanente. L’hypomane est sociable, boute-en-train, avec un rendement intellectuel et professionnel souvent brillant.

• Manie : état d’excitation psychomotrice caractérisé par une exal­tation de l’humeur à tonalité euphorique et mégalomaniaque, une hyperactivité désordonnée avec agitation, une tachypsychie avec fuite des idées, attention dispersée, logorrhée, une désinhibition comportementale avec perte de la pudeur, des conduites médico-légales à type de dépenses inconsidérées, d’escroquerie, de fugue, une perte de la sensation de fatigue avec insomnie, amaigrissement, déshydratation.

Indifférence thymique ou athymie

Absence de tout affect. Le patient n’éprouve ni joie ni tristesse. Il peut comprendre les événements extérieurs, mais il n’en est en rien ému. Son contact est pauvre, la mimique est inexpressive, ses mouvements sont rares, l’humeur est atone.

Athymhormie

Définie comme la perte de l’élan vital ou atteinte des sources de la vitalité. Elle associe une athymie à une inertie : manque de vigueur dans les activités, défaut d’initiative motrice, de spontanéité de l’effort et de prolongation de celui-ci ; une froideur affective.

Ce contact froid et distant, indifférent à tout ce qui l’entoure et qui le concerne est caractéristique du patient athymhormique. Il peut cependant associer des conduites d’opposition à toute sollicitation extérieure (négativisme du syndrome dissociatif).

Ce terme d’« athymhormie » désigne les troubles dissociatifs de l’affectivité et fait référence à la notion d'horme (du grec hormé, « mouvement en avant »). L'horme désigne la matrice des instincts, des affects, qui réalise une synthèse des excitations internes et des excitations externes en vue d’assurer l’adaptation de l’individu. Réservoir de puissance psychique et adaptative.

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Bibliographie :

• Manuel de psychiatrie de Julien-Daniel Guelfi et Frédéric Rouillon - Elsevier Masson

• Manuel de psychiatrie de Henri Ey et Paul Bernard - Elsevier Masson

• Psychiatrie pour l'étudiant de Michel Hanus et O. Louis - Maloine

• ECN Référentiel de psychiatrie et addictologie - Collège national des universitaires en psychiatrie

• Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et psychologie de Martine Bouvard et Jean Cottraux - Masson

• Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques de Serge Tribolet et Mazda Shahidi - Heures de France