Conduites addictives

Conduites addictives

I ♦ Alcoolo-dépendance

• La France est parmi les pays les plus consommateur d'alcool au monde (entre 10 et 15 l d'alcool pur par habitant par an).

• L'alcool est responsable d'environ 40 000 décès par an (complications médicales aiguës et chroniques, suicide…) : 3e cause de mortalité en France.

• Alcoolo-dépendance estimée à 8 % de la population : problème de santé publique.

Facteurs socioculturels (« mythologie » de l'alcool et du vin), biologiques (prédispositions génétiques) et psychologiques (association avec certains troubles de la personnalité).

A. Présentation clinique

♦ L'intoxication alcoolique aiguë

• Ivresse simple (alcoolémie inférieure à 2 g/L) : désinhibition, excitation psychomotrice, euphorie, labilité de l'humeur avec des moments de tristesse voire d'agressivité. Altération de la vigilance, de la concentration, de la mémoire.

• Incoordination (alcoolémie entre 2 et 3 g/L) : trouble plus profonds de la vigilance, manque de coordination motrice (le patient titube), troubles de la vision (vision floue, double), tachycardie et tachypnée.

• Ivresse compliquée ou « excito-motrice » : état d'ivresse prolongée, avec une dimension agressive majeure, un patient incontrôlable, violent et très agité. C'est une urgence psychiatrique.

• Coma alcoolique : en général observé avec des alcoolémies supérieures à 3 g/L. Bradycardie, hypotension artérielle profonde, détresse respiratoire, pas de signes de localisation neurologique (examen neurologique normal). C'est une urgence médicale (réanimation).

♦ L'intoxication alcoolique chronique

- haleine œnolique, mauvais état buco-dentaire, faciès rouge et bouffis, conjonctives injectées, couperose ;
tremblements fins des extrémités ;

- sueurs diffuses ;

- anorexie, altération de l'état général ;

- douleurs musculaires, crampes, nausées, vomissements ; - troubles psychiques : anxiété, labilité de l'humeur, insomnie ;

- signes biologiques : augmentation des gamma-GT, augmentation du volume globulaire moyen (VGM), insuffisance hépatocellulaire en cas d'atteinte hépatique.

B. Formes cliniques de l'alcoolisme chronique

• Formes primaires : alcoolo-dépendance survenant après une longue période de consommation régulière, débutée souvent jeune et à visée conviviale sans recherche de l'ivresse. Elle est plus fréquente chez l'homme, et la guérison est possible suite à une cure de sevrage.

• Formes secondaires : elle représente une alcoolo-dépendance survenant au cours de l'évolution d'une maladie psychiatrique existante :

- épisode dépressif majeur ;

- épisode maniaque ou hypomaniaque de la maladie bipolaire ;

- schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique ;

- troubles anxieux ;

- troubles de la personnalité (psychopathie, borderline, évitante…).

• Dipsomanie : elle correspond à l'ingurgitation massive et intermittente d'alcool, souvent de façon solitaire, à la recherche d'une ivresse profonde et rapide (usage fréquent d'alcool fort). Il peut exister de longues périodes d'abstinence. L'usage associé à d'autres drogues est possible.

C. Complications de l'alcoolo-dépendance

• Somatiques : stéatose et cirrhose hépatique, carcinome hépatocellulaire, pancréatite chronique.

• Neurologiques :

- crises convulsives ;

- delirium tremens : agitation psychomotrice, syndrome confusionnel ;

- encéphalopathie alcoolique : hypertonie, asterixis, syndrome confusionnel ;

- encéphalopathie de Gayet Wernicke (carence en Vitamine B1) ;

- syndrome de Korsakoff : fausse reconnaissance, anosognosie, fabulations, amnésie antérograde.

• Psychiatriques : délire de jalousie, psychose hallucinatoire chronique, syndrome dépressif (il ne doit être traité qu'après un sevrage complet d'alcool).

D. Principes du traitement

• Sevrage :

- thérapie motivationnelle ;

- cure de sevrage : hydratation, vitamines B1, B6 et PP, benzodiazépines.

• Postcure.

• Traitement du « craving » (appétence à l'alcool) de type Baclofene et AOTAL®, en cours d'évaluation.

• Soutien psychologique.

II ♦ Autres dépendances aux toxiques

♦ Tabac

• Responsable de 60 000 décès par an.

• Consommation par 35 % de la population française.

• Dépendance très élevée parmi les patients ayant un trouble psychiatrique.

• Deux types de dépendances : dépendance comportementale et psychologique et dépendance pharmacologique à la nicotine (justifie l'emploi de patchs substitutifs).

• Complications sont très nombreuses, les plus graves étant cardiaques, pulmonaires et cancérologiques :

- infarctus du myocarde, hypertension artérielle, BPCO, dilatation des bronches, emphysème, cancers pulmonaires et ORL.

• Principes de traitements : sevrage total et définitif avec substitution nicotinique le temps du sevrage et soutien psychologique.

♦ Dépendance aux autres toxiques

• Elle concerne les toxiques suivants : cannabis, opiacés, cocaïne, barbituriques, benzodiazépines, amphétamines, hallucinogènes (LSD, mescaline, psilocybine…).

• Principes de prise en charge : cure de désintoxication, avec un contrat de sevrage, psychothérapie de soutien, puis postcure et suivi prolongé, réinsertion sociale. Traitements de maintenance : méthadone et SUBUTEX® (buprénorphine) dans la prise en charge de la dépendance à l'héroïne.