Situation d'urgence : le délire aigu

Situation d'urgence

Délire aigu

Agitation et délire aigu constituent deux syndromes indépendants.

• Ces syndromes peuvent se rencontrer dans de nombreux troubles ou maladies.

• Une cause non psychiatrique doit être systématiquement recherchée.

• En cas d’agitation, l’étiologie est différente en fonction du terrain : s’il s’agit d’un sujet âgé ou jeune, d’un sujet ayant ou non des antécédents psychiatriques.

• En cas de délire aigu, lorsqu’une étiologie non psychiatrique a été éliminée, il faut rechercher les symptômes psychiatriques associés.

• En cas d’étiologie non psychiatrique, la prise en charge thérapeutique en urgence est celle de la pathologie sous-jacente.

• La consommation ponctuelle ou chronique de substances psychoactives doit toujours être recherchée.

• En cas de trouble psychiatrique, la prise en charge en urgence repose sur la sédation et l’anxiolyse.

• Il faut systématiquement rechercher et évaluer le risque suicidaire ou d’hétéroagressivité.

Agitation et délire aigu constituent deux syndromes différents qui peuvent se rencontrer dans de nombreux troubles et qui ne sont pas systématiquement associés. La démarche diagnostique et thérapeutique dépen­dra de la présence d’un seul ou des deux syndromes. Une cause non psychiatrique doit être systématique­ment envisagée.

Diagnostiquer un délire aigu

Définition d’une idée délirante

Les idées délirantes correspondent à des altérations du contenu de la pensée entraînant une perte du contact avec la réalité.

Elles font l’objet d’une conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits. Il s’agit d’une « évidence interne », pouvant être plausible ou invraisemblable, mais qui n’est généralement pas partagée par le groupe socio-culturel du sujet.

On définit son caractère aigu par l’apparition récente depuis moins d’un mois.

Caractérisation des idées délirantes

La caractérisation des idées délirantes comprend l’analyse de leur(s) thématique(s), de leur(s) mécanisme(s), de leur systématisation, de l’adhésion du patient à leur contenu et de leur retentissement émotionnel et comportemental.

Symptômes psychiatriques associés

Autres symptômes psychotiques

Des hallucinations (définies comme des perceptions sans objet) doivent être recherchées.

La présence d’un syndrome de désorganisation (cognitif, émotionnel ou comportemental), et/ou d’un syndrome négatif (cognitif, émotionnel et comportemental) doit également être recherchée.

Symptômes thymiques

Il faut explorer la symptomatologie thymique associée (dépressive, maniaque, mixte).

Déterminer l’étiologie du délire aigu

En cas de symptômes psychotiques d’apparition aiguë, la même démarche étiologique que celle décrite précédemment pour l’état d’agitation s’applique : la recherche systématique d’une pathologie non psychia­trique est indispensable, quels que soient l’âge et les antécédents du patient.

• Chez la personne âgée, on recherche les mêmes causes que celles évoquées précédemment, avec là encore de manière prioritaire une cause iatrogène, un trouble hydro-électrolytique, une cause neurolo­gique, une infection.

• Chez l’adulte jeune, on recherche de manière prioritaire une cause d’intoxication par une substance psychoactive (ou sevrage), iatrogène, infectieuse, métabolique ou endocrinienne.

En l’absence de pathologie non psychiatrique retrouvée, plusieurs possibilités de diagnostics psychia­triques peuvent être évoquées :

• en présence de symptômes thymiques associés :

- un épisode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques dans le cadre d’un trouble bipo­laire ou d’un virage de l’humeur induit par l’initiation d’un traitement antidépresseur. Les idées déli­rantes sont dans ce cas le plus souvent à thème mégalomaniaque ou de persécution, mais tous les thèmes peuvent se rencontrer. L’existence d’une accélération (excitation psychomotrice, logorrhée), d’une diminution du besoin de sommeil oriente vers ce diagnostic ;

- un épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques. Les idées délirantes congruentes à l’humeur sont le plus souvent à thème de culpabilité, de ruine, ou d’hypochondrie. L’existence d’un ralentissement psychomoteur oriente vers ce diagnostic ;

• en présence d’autres symptômes psychotiques associés :

- un trouble psychotique bref : les idées délirantes, hallucinations, la désorganisation du discours et du comportement sont survenues depuis plus d’un jour et moins d’un mois. Ce diagnostic est souvent posé par excès chez des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes avec caractéristiques psychotiques. Les symptômes thymiques doivent donc être évalués très attentivement ;

- un trouble psychotique chronique débutant ou non diagnostiqué. Le caractère aigu est ici apparent, le patient est évalué en urgence, le plus souvent dans le cadre d’une agitation ou d’un passage à l’acte, alors que les symptômes psychotiques évoluent depuis plusieurs mois, voire plusieurs années ;

- des troubles du post-partum avec caractéristiques psychotiques.

Prise en charge du délire aigu

La prise en charge d’un état délirant aigu rejoint celle d’un état d’agitation aigu, à savoir :

• hospitalisation, en soins libres ou sans consentement ;

• prévention d’un passage à l’acte auto ou hétéro agressif ;

• traitements pharmacologiques : traitement anxiolytique et sédatif par benzodiazépines par voie orale, ou antipsychotiques à visée sédative par voie orale, ou intramusculaire en cas de refus et de mise en danger du patient ou de l’entourage ;

• traitements non pharmacologiques : climat de confiance, calme, alliance thérapeutique.

---

Source : ECN de psychiatrie (Épreuves classantes nationales)