Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique

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Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique

Pascal Patry astrologue et thérapeute à Strasbourg 67000
Publié par Pascal Patry dans Psychiatrie · 25 Juillet 2022
Tags: Crised’angoisseaiguëetattaquedepanique
Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique

1 - Définition de la crise d’angoisse et de l’attaque de panique
2 - Prévalence, âges concernés
3 - Facteurs de risque et mécanismes psychophysiologiques
4 - Diagnostiquer une attaque de panique
5 - Diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques
6 - Prise en charge de l’attaque de panique en aigu
7 - Prise en charge à distance de l’attaque de panique

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L’attaque de panique (AP) correspond à un épisode d’anxiété paroxystique bien délimité dans le temps.

L’AP peut survenir de manière isolée ou dans le cadre d’un trouble psychiatrique (trouble panique notamment).

L’AP se manifeste par 3 types de symptômes : physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovégétatifs, digestifs, etc.), psychiques (cognitions catastrophistes : peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de l’agitation à la prostration).

Les causes non psychiatriques, les intoxications par une substance psychoactive et les sevrages doivent être éliminés par un interrogatoire et un examen physique rigoureux, complété éventuellement par des examens paracliniques.

La prise en charge en urgence de l’AP repose sur des mesures non pharmacologiques (mise en condition, réassurance, contrôle respiratoire) et pharmacologiques (traitement anxiolytique type benzodiazépine par voie orale).

Introduction

« Crise d'angoisse aiguë » et « attaque de panique » (AP) désignent la même entité diagnostique.

L’AP est un épisode aigu d’anxiété, bien délimité dans le temps.

Il s’agit d’une situation fréquente en pratique clinique.

Il est important de comprendre que l’AP peut survenir chez un sujet en dehors de tout trouble psychiatrique sous-jacent et demeurer unique. Elle peut également être secondaire à un trouble psychiatrique, particuliè­rement (mais non exclusivement) le trouble panique caractérisé par la répétition de ces AP.

Contexte épidémiologique

L’AP est fréquente puisqu’on estime qu’une personne sur vingt fera une crise d’angoisse aiguë au cours de sa vie (prévalence vie entière : 3 à 5 %).

Il s’agit d’un tableau clinique fréquemment rencontré dans les services d’urgence, compte tenu des symp­tômes physiques qui peuvent faire évoquer une urgence non-psychiatrique médicale ou chirurgicale.

Le terrain le plus fréquent est l’adulte jeune avec une prédominance féminine (le sex-ratio est de deux femmes pour un homme).

Les AP sont rares dans l’enfance (moins de 1 %) et elles présentent un pic à l’adolescence (2,5 % chez les filles, 2 % chez les garçons).

Sémiologie psychiatrique

Parmi les symptômes de l’AP, on distingue : des symptômes physiques, des symptômes psychiques et des symptômes comportementaux.

Ces symptômes sont retrouvés de façon variable selon les patients.

La chronologie de l’AP est marquée par :

un début brutal : une intensité maximale des symptômes atteinte rapidement (quelques minutes voire quelques secondes après le début de l’AP) ;

des symptômes limités dans le temps : l’AP dure en moyenne 20 à 30 minutes ;

une décroissance progressive des symptômes de l’AP avec soulagement et parfois asthénie post-critique.

Symptômes physiques

Les plus fréquents sont résumés ci-dessous :

Symptômes respiratoires

Il s’agit le plus souvent d’une dyspnée avec sensation d’étouffement et surtout de blocage respiratoire pouvant entraîner une hyperventilation.

Symptômes cardiovasculaires

Tachycardie et palpitations sont fréquemment rencontrées ainsi que les sensations d’oppression thoracique voire de véritables douleurs.

Symptômes neurovégétatifs

Sueurs, tremblements, pâleur ou au contraire érythème facial, sensations d’étourdissement ou de vertige peuvent survenir au cours des épisodes d’AP.

Symptômes digestifs

Il peut s’agir de douleurs abdominales, de nausées/vomissements ou de diarrhée.

Autres symptômes physiques

Il peut s’agir de symptômes génito-urinaires (pollakiurie, etc.) ou neurologiques (tremblements, impres­sion de paralysie, etc.).

Symptômes psychiques

Il s’agit en premier lieu d’une peur intense, volontiers sans objet (sensation de catastrophe imminente) et d’une sensation de perte de contrôle.

Les cognitions associées sont dites catastrophistes, essentiellement centrées sur « la peur de mourir » et « la peur de devenir fou ».

Peuvent s’associer également des symptômes dissociatifs :

des symptômes de dépersonnalisation : sentiment d’étrangeté et de n’être plus soi-même (impression d’être détaché de soi et de son corps, d’être « comme spectateur de la scène ») ;

des symptômes de déréalisation : sentiment que le monde autour de soi est irréel, étrange.

Symptômes comportementaux

Le comportement du patient lors de la survenue d’une AP est variable, pouvant aller de l’agitation psycho­motrice à la prostration. La principale complication, rare mais grave, est le passage à l’acte auto-agressif.

L’attaque de panique

Diagnostic positif

Le diagnostic de l’AP est un diagnostic clinique.

L’interrogatoire de l’entourage peut être très informatif.

Dans le DSM-5, l’AP est définie comme une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :

palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque ;

transpiration ;

tremblements ou secousses musculaires ;

sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement ;

sensation d’étranglement ;

douleur ou gêne thoracique ;

nausée ou gêne abdominale ;

sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement ; déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) ; peur de perdre le contrôle ou de devenir fou ; peur de mourir ;

paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements) ;

frissons ou bouffées de chaleur.

Le DSM-5 propose également de différencier deux types d’AP : « attendues » et « non attendues ». Les AP « inattendues » correspondent aux AP « non prévisibles » survenant sans facteur déclenchant et seraient donc plus spécifiques du trouble panique. Les AP « attendues » seraient quant à elles les AP plus prévi­sibles et réactionnelles (p. ex. : exposition brutale au stimulus phobogène dans la phobie spécifique).

Diagnostics différentiels

Il s’agit essentiellement des pathologies non psychiatriques et des intoxications par des substances psychoactives qu’il faut impérativement éliminer avant de poser le diagnostic d’AP.

Pathologies non psychiatriques

Compte tenu des symptômes physiques au premier plan dans l’AP, il faut éliminer une étiologie non psychia­trique.

Les principales pathologies à éliminer sont :

des pathologies cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu, poussée d’insuffisance cardiaque, dissection aortique, hypertension artérielle, troubles du rythme, etc. ;

des pathologies de l’appareil respiratoire : asthme, embolie pulmonaire, pneumopathie, etc. ;

des pathologies neurologiques : épilepsie (notamment les crises partielles temporales), crises migrai­neuses, accidents ischémiques transitoires, etc. ;

des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypo-parathyroïdie, etc.

Ces pathologies doivent être recherchées au moyen d’un examen clinique complet, appareil par appareil, complété si besoin par des examens paracliniques orientés par l’examen physique (électrocardiogramme, radiographie thoracique, hémogramme, glycémie, ionogramme sanguin, troponine, etc.).

Cet examen clinique doit s’efforcer de ne pas renforcer le patient dans sa conviction de souffrir d’une pathologie non psychiatrique grave.

Intoxications par une substance psychoactive et sevrages

Les intoxications aiguës par une substance psychoactive (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy, etc.) doivent être recherchées. Il s’agit ici plus d’un élément déclencheur particulier de l’AP que d’un véritable diagnostic différentiel, certaines substances pouvant générer de véritables AP.

Les causes iatrogènes doivent également être évoquées, certains traitements pouvant favoriser les AP en cas de surdosage (corticoïdes, hormones thyroïdiennes, etc.).

Un contexte de sevrage doit aussi être recherché (alcool, benzodiazépines, etc.).

Notions de physiopathologie

La physiopathologie de l’AP reste mal connue.

Certaines manifestations physiques pourraient être liées à l’hypocapnie secondaire à l’hyperventilation (sensations vertigineuses, paresthésies, etc.).

Différents facteurs sont impliqués dans l’AP : des facteurs biologiques avec un dysfonctionnement dans la régulation de certains neurotransmetteurs (certaines substances comme la cholécystokinine ou le lactate de sodium sont capables de provoquer de véritables AP), des facteurs psychologiques (auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la survenue des symptômes physiques) et environnementaux (inquié­tude de l’entourage renforçant les cognitions catastrophistes).

Les facteurs de risque comprennent des facteurs génétiques, des facteurs environnementaux (facteurs de stress récents, consommation de certaines substances psychoactives, etc.) et des facteurs tempéramentaux (affectivité négative, sensibilité à l’anxiété, etc.).

Le pronostic et l’évolution

Attaque de panique isolée

Un épisode d’AP peut demeurer unique.

Il s’agit alors le plus souvent d’une AP réactionnelle à une situation de stress.

Attaque de panique dans le cadre d'un trouble psychiatrique

L’AP peut s’inscrire dans le cadre d’un trouble psychiatrique.

Le trouble panique

Il se définit par :

la répétition des AP qui surviennent, au moins en début d’évolution du trouble de manière imprévisible et sans facteur déclenchant ;

le développement d’une anxiété anticipatoire.

Autres troubles psychiatriques

L’AP peut également survenir dans le cadre d’autres troubles psychiatriques, notamment :

confrontation à une situation phobogène (Phobie simple, phobie sociale) ou évocatrice
d’un traumatisme (Trouble stress post-traumatique) ;

à l’acmé de ruminations anxieuses ou dépressives (Trouble anxiété généralisée, épisode dépressif caractérisé).

La prise en charge psychiatrique

Prise en charge en urgence

Devant une AP, un certain nombre de mesures (pharmacologiques et non pharmacologiques) s’imposent.

Outre ces mesures et dans le contexte de l’urgence, il faut aussi impérativement éliminer une urgence non psychiatrique, une intoxication par une substance psychoactive ou un sevrage.

Traitement non pharmacologique

Les mesures de prise en charge non pharmacologiques sont primordiales :

mise en condition : installation au calme (suppression des éléments anxiogènes, isolement), attitude empathique ;

réassurance du patient : délivrer un diagnostic positif (« il s'agit d'une attaque de panique »), informer sur l’absence de danger de mort, sur le caractère spontanément résolutif de l’AP. Il s’agit ici de reconnaître la souffrance subjective du patient. Les symptômes sont réels et particulièrement désagréables, mais pas graves dans le sens d’un danger de mort ;

mesures de contrôle respiratoire (allongement du temps d’expiration, au mieux à lèvres pincées) : permettent de stimuler le tonus vagal, de focaliser l’attention du patient et de limiter l’hyperventilation.

Traitement pharmacologique

Un traitement pharmacologique anxiolytique doit aussi être utilisé si l’AP se prolonge.

Le traitement de référence est la prescription d’une benzodiazépine par voie orale.

La voie parentérale ne présente aucun avantage en termes de pharmacocinétique.

Il s’agit d’un traitement ponctuel pour l’AP dans le contexte de l’urgence. Celui-ci ne doit pas être prescrit au long cours (risque de dépendance).

Prise en charge à distance

La prise en charge à distance de l’épisode aigu dépend du contexte dans lequel s’inscrit l’AP.

Attaque de panique isolée

L’information et l’éducation thérapeutique sont fondamentales avec deux objectifs
:

apprendre au patient à reconnaître une AP en cas de récidive ;

prévenir une éventuelle récidive grâce à des règles hygiéno-diététiques simples (diminution des consommations de psychostimulants, règles hygiéno-diététiques de sommeil, etc.).

Attaque de panique dans le cadre d’un trouble psychiatrique

L’AP peut s’inscrire dans le cadre d’un trouble psychiatrique. Dans ce cas, la prise en charge du trouble psychiatrique sous-jacent est indispensable.

En cas de répétition des AP, une prise en charge spécifique du trouble panique doit être mise en place.


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Source : ECN de psychiatrie (Épreuves classantes nationales)






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Pascal Patry
Praticien en psychothérapie
Astropsychologue
Psychanalyste

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