Troubles psychiques de la grossesse et du Post-partum

Troubles psychiques de la grossesse et du Post-partum

• Principaux troubles concernés, y compris post-partum blues et trouble de stress post-traumatique en lien avec la grossesse - (Définition)

• Prévalence - (Prévalence, épidémiologie)

• Facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum - (Prévalence, épidémiologie)

• Spécificités sémiologiques d’un trouble psychique en période anténatale - (Diagnostic positif)

• Spécificités sémiologiques d’un trouble psychique en période post-natale - (Diagnostic positif)

• Principaux diagnostics différentiels psychiatriques et non psychiatriques spécifiques à la périnatalité - (Diagnostic positif)

• Connaître les indications spécifiques à la périnatalité d’un bilan complémentaire en urgence - (Examens complémentaires)

• Principes généraux spécifiques à la périnatalité - (Prise en charge)

Points clés

• Les troubles psychiatriques périnataux sont principalement les épisodes dépressifs caractérisés avec ou sans caractéristiques mixtes du post-partum, plus rarement des épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques, et des épisodes psycho­tiques brefs.

• Rechercher et prévenir un risque de suicide et/ou d’infanticide.

• Le post-partum blues n’est pas pathologique.

• Les traitements psychotropes doivent être prescrits avec prudence, en prenant toujours en compte la balance bénéfice-risque, tant pendant la grossesse que pendant l’allaitement.

Introduction

Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondent à tous les troubles psychia­triques liés à la période périnatale qui s’étend de la conception à la première année de l’enfant. Il peut s’agir d’une décompensation d’un trouble psychiatrique préexistant à la grossesse ou d’un épisode inaugural qui pourra ou non signer l’entrée dans un trouble psychiatrique chronique.

La grossesse et l’arrivée d’un enfant entraînent de profonds changements tant physiologiques que psycho­logiques et sociaux, qui sont à considérer comme stress majeur. La période périnatale est donc une période de vulnérabilité particulière pour les troubles psychiatriques.

Les facteurs de risques

Ils doivent être évalués et dépistés le plus précocement possible par les différents partenaires de soins de la période périnatale (médecin traitant, gynécologue-obstétricien, sage-femme, services de la Protection maternelle et infantile, psychiatre). La HAS propose qu’un entretien spécifique appelé « entre­tien prénatal précoce » soit proposé systématiquement au 4e mois de grossesse afin de mieux dépister les femmes à risque.

Facteurs de vulnérabilité psychiatriques

• Antécédents de troubles psychiatriques personnels ou familiaux.

• Trouble lié à l’usage de substances, et particulièrement trouble lié à l’usage d’alcool.

Facteurs gynécologiques et obstétricaux

• Âge (grossesse < 20 ans et > 35 ans).

• Primiparité.

• Grossesse non désirée.

• Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie fœtale.

• Grossesse compliquée (diabète gestationnel, hypertension gravidique).

• Accouchement compliqué (dystocique/césarienne en urgence et/ou sous anesthésie générale).

• Prématurité/petit poids de naissance.

Facteurs environnementaux

• Mère célibataire/difficultés conjugales.

• Précarité socio-économique/faible niveau d’éducation/isolement social.

• Antécédents d’abus ou de maltraitance dans l’enfance.

• Facteurs culturels concernant principalement les femmes migrantes : langue, représentations cultu­relles et rituels différents autour de la maternité et de la grossesse.

Les diagnostics différentiels

Devant une symptomatologie aiguë en post-partum, il faudra éliminer les diagnostics différentiels non psychiatriques, en particulier une thrombophlébite cérébrale et les pathologies infectieuses (endométrite). De façon plus générale, les causes non psychiatriques et les intoxications par une substance psychoactive doivent être éliminées par un examen physique rigoureux, complété éventuellement par des examens para-cliniques selon les points d’appel.

Grossesse et post-partum chez une femme présentant des troubles psychiatrique antérieurs à la grossesse

Généralités

Toute patiente souffrant d’un trouble psychiatrique chronique doit bénéficier d’une information sur les risques de rechute de son trouble lors de la période périnatale.

La grossesse doit s’inscrire au mieux dans le cadre d’un projet individualisé chez une patiente présentant une maladie stabilisée depuis au moins deux ans pour laquelle une possible adaptation thérapeutique a été réalisée en amont de la grossesse (p. ex. : en cas de prescriptions à risque tératogène).

La prise en charge est alors multidisciplinaire [psychiatre, gyné­cologue-obstétricien, services de la protection maternelle et infantile (PMI)] après une évaluation médico­sociale. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique.

Il faut éviter toute culpabili­sation et stigmatisation. Le suivi psychiatrique sera alors renforcé, et un suivi spécialisé en psychiatrie périnatale pourra être proposé.

Troubles bipolaires, dépressif récurrent, schizophrénie

La grossesse, et le post-partum de manière plus fréquente, peuvent être l’occasion de décompensation d’un trouble de l’humeur ou d’une schizophrénie.

Les symptômes observés sont ceux habituellement décrits dans ces tableaux cliniques. Une parti­cularité existe lors des épisodes thymiques avec caractéristiques psychotiques en post-partum : on retrouve des symptômes confusionnels avec un risque suicidaire et d’infanticide, on parle de psychose puerpérale.

Ces troubles pouvant entraver les liens précoces avec l’enfant, une prise en charge en unité mère-bébé pourra être proposée à la naissance.

Troubles addictifs

Toute femme enceinte doit être informée sur les risques de la prise de substances pendant la grossesse.

Le traitement du trouble addictif maternel implique l’évaluation des avantages du sevrage versus le traitement psychotrope. L’évaluation des comorbidités psychiatriques associées doit conduire vers une propo­sition de suivi spécialisé.

À la naissance, une surveillance pédiatrique du bébé est nécessaire. Une hospitalisation en unité mère-bébé est recommandée pour une prise en charge de la mère et de l’enfant, un accompagnement des inte­ractions précoces et la mise en place du suivi par les services de PMI et sociaux.

Troubles anxieux

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum.

Ils sont souvent l’expression de troubles anxieux préexistants. Le post-partum est une période propice leur aggravation, en particulier concernant les troubles obsessionnels compulsifs (TOC).

Les troubles psychiques pendant la grossesse chez une femme sans antécédents psychiatriques

Troubles anxieux

Épidémiologie

Les troubles anxieux touchent entre 5 à 15 % des femmes dans la période prénatale. Ils sont plus fréquents au premier et dernier trimestre de grossesse.

Sémiologie psychiatrique

L’anxiété spécifique de la grossesse se définit par des inquiétudes et des préoccupations se rapportant directement à la grossesse.

Les thèmes les plus fréquents portent sur :

• les modifications corporelles ;

• le risque de malformation du fœtus ;

• l’angoisse de l’accouchement ;

• la capacité à s’occuper du bébé.

Elle peut se manifester par une crainte permanente, des crises d’angoisse, des conduites d’évitement ou de réas­surance, des obsessions, des rituels, de l’irritabilité, des envies alimentaires et/ou des troubles du sommeil.

Épisode dépressif caractérisé

Épidémiologie

Un épisode dépressif caractérisé anténatal touche environ 10 % des femmes enceintes.

Sémiologie psychiatrique

La symptomatologie n’est pas spécifique de la grossesse, hormis la culpabilité centrée sur le fœtus et le sentiment d’incapacité maternelle.

L’intensité de l’épisode dépressif caractérisé est le plus souvent légère ou moyenne.

Déni de grossesse

Épidémiologie

Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000.

Facteurs de risque

Pas de profil privilégié de femmes à risque.

Le déni de grossesse n’est pas lié à un antécédent de trouble psychiatrique maternel.

Sémiologie psychiatrique

Il se définit comme la non-prise de conscience de l’état de grossesse à partir de 22 SA (déni partiel) et parfois jusqu’à l’accouchement (déni total).

Il se différencie du phénomène volontaire de dissimulation que l’on peut retrouver lors de grossesse chez une adolescente ou lorsque l’environnement est hostile à une grossesse.

Cliniquement, peu ou aucune modification(s) corporelle(s) habituelle(s) de la grossesse est (sont) observable(s) : poursuite de ménorragies, peu ou pas d’augmentation des seins, aucune ou faible augmenta­tion du volume abdominal, aucune ou faible prise de poids, etc. (À noter que la grande majorité de ces dénis de grossesse sont associés à aucune modification corporelle.) La découverte de la grossesse est souvent fortuite.

Facteurs de risques obstétricaux possibles par manque de suivi médical de la grossesse (retard de crois­sance intra-utérin, malformations du fœtus, accouchement dans des conditions d’urgence, etc.).

Pas d’évolution vers un trouble psychiatrique pour la femme (sauf si trouble psychiatrique préexistant).

Troubles psychiques du post-partum chez une femme sans antécédents psychiatrique

Les complications psychiatriques sont plus nombreuses dans le post-partum que pendant la grossesse.

On retrouve principalement des troubles de l’humeur, mais également des troubles anxieux et les épisodes psychotiques brefs.

Épisode dépressif caractérisé du post-partum

Épidémiologie

Elle concerne environ 15 % des femmes.

Ce sont en majorité des épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère à modérée sans caractéris­tique psychotique. Il est important de rechercher les symptômes de caractéristique mixte qui sont souvent présents lors de cette période.

Ces troubles représentent un problème de santé publique de par leur fréquence, leur sous-diagnostic (50 % de ces femmes ne sont pas diagnostiquées) et les risques graves encourus par la mère et le bébé.

Le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé du post-partum peut être envisagé dans l’année suivant l’accouchement, avec un pic entre 3 à 6 semaines post-partum. Il peut venir prolonger des symptômes du post-partum blues au-delà de 15 jours, ou encore dans les suites d’un épisode dépressif caractérisé au cours de la grossesse.

Le post-partum blues (ou baby blues) est un diagnostic différentiel classique. Il concerne selon les auteurs 30 à 80 % des accouchées. Cet état transitoire survient entre le 2e et le 5e jour après l’accouchement, avec un pic au 3e jour. Réduit parfois à 24 heures, il dure 4 à 10 jours au maximum.

Il associe : anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, fatigue et plaintes physiques. Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte d’être délaissée ou de ne pas pouvoir s’occuper du bébé surprennent et déroutent l’entourage, surtout lorsque l’accouchement s’est bien déroulé.

Il ne s’agit pas d’un état pathologique : il peut être considéré comme un état adaptatif physiolo­gique. Cependant, il faut le considérer comme un facteur de risque de trouble psychiatrique du post-partum lorsqu’il est trop long ou trop sévère.

Sémiologie psychiatrique

Épisode dépressif caractérisé du post-partum sans caractéristique psychotique :

• humeur « triste », avec un sentiment de découragement et d’incapacité concernant la fonction mater­nelle. Forte culpabilité (« j’ai tout pour être heureuse ») avec minimisation des symptômes, voire dissimu­lation à l’entourage ;

• plaintes physiques parfois au premier plan (céphalées, douleurs abdominales) ;

• anxiété importante s’exprimant surtout par des phobies d’impulsion, des craintes de faire du mal au bébé, et un évitement du contact avec celui-ci.

Il faut absolument rechercher des signes d’hypomanie (témoignant de caractéristiques mixtes de l’épisode dépressif) qui sont fréquents lors de la période périnatale : tachypsychie, insomnie sans fatigue, hyper­-réactivité émotionnelle, etc.

Il est important d’évaluer l’impact du trouble maternel sur les interactions précoces mère-enfant qui sont souvent perturbées mais également sur le comportement et développement de l’enfant. Les manifestations devant alerter sur une possible souffrance du bébé sont des troubles du comportement (agitation, apathie), un retard du développement psychomoteur, des troubles psychophysiologiques (sommeil, alimentation) et des pathologies médicales non psychiatriques (coliques, eczéma).

Dans de rares cas l’épisode dépressif caractérisé peut être associé à des caractéristiques psychotiques dont le thème des idées délirantes est classiquement centré sur le bébé (négation de filiation, persécution). La clinique peut alors également être complétée de symptômes confusionnels. Il existe alors un risque suicidaire et d’infanticide.

Pronostic/évolution

Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est un facteur de risque de récidive dépressive au décours d’une nouvelle grossesse ainsi qu’en dehors de la périnatalité. Un épisode dépressif caractérisé du post-partum est à risque d’évolution vers un trouble bipolaire, et devra être surveillé.

L’impact des épisodes dépressifs caractérisés du post-partum sur le neurodéveloppement de l’enfant n’est pas négligeable lorsque le trouble n’est pas identifié et soigné. La mère doit donc être prise en charge afin que l’épisode ne se prolonge pas et que les interactions précoces évoluent dans les meilleures conditions.

Épisode maniaque du post-partum

Épidémiologie

Un épisode maniaque dans le post-partum est plus rare qu’un épisode dépressif caractérisé, concernant 1 naissance sur 1000.

L’épisode débute le plus souvent de façon brutale, dans les semaines après l’accouchement, mais il peut également s’installer au cours du troisième trimestre.

Sémiologie psychiatrique

La symptomatologie est celle de l’épisode maniaque tel que décrit en dehors de la période périnatale mais avec certaines particularités.

Un post-partum blues sévère avec des éléments de confusion ou de bizarrerie est souvent prodromique. Ces éléments confusionnels peuvent persister lors de l’épisode.

L’épisode maniaque du post-partum est davantage associé à des caractéristiques mixtes qu’il faudra systé­matiquement rechercher.

Une caractéristique psychotique de l’épisode maniaque est également plus fréquente lors du post-partum qu’en dehors de cette période. Les mécanismes du délire sont classiquement polymorphes et les théma­tiques centrées sur la maternité, l’accouchement, le bébé ou le conjoint.

Le risque majeur est un risque suicidaire ou d’infanticide.

Devant le tableau confusionnel il faut penser aux diagnostics différentiels cités dans le cadre de l’épisode psychotique bref ci-dessous.

Pronostic/évolution

L’épisode permet de poser le diagnostic de trouble bipolaire. Il restera rarement isolé.

Dans près de la moitié des cas, il y a une récidive au décours d’une grossesse ultérieure : qu’elle se mani­feste par un nouvel épisode maniaque ou par un épisode dépressif caractérisé.

Épisode psychotique bref

Épidémiologie

Elle concerne 1 à 2 naissances sur 1 000.

Elle débute le plus souvent de façon brutale, dans les 4 premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence au 10e jour.

Sémiologie psychiatrique

La symptomatologie est celle de l’épisode psychotique tel que décrit en dehors de la période périnatale mais avec présence de symptômes confusionnels. Les idées délirantes de mécanismes polymorphes ont souvent une thématique centrée sur la maternité, l’accouchement, le bébé ou le conjoint. La participation affective est souvent marquée par une labilité émotionnelle.

Le risque majeur est un risque suicidaire ou d’infanticide.

Devant le tableau pseudo-confusionnel il faut penser aux diagnostics différentiels : la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, l’intoxication par une substance psychoactive (incluant les médicaments).

Pronostic/évolution

L’évolution se fait dans la majorité des cas vers un trouble psychiatrique chronique (trouble bipolaire essentiellement, parfois schizophrénie). Dans 20 à 30 % des cas, il y a une récidive au décours d’une grossesse ultérieure.

Troubles anxieux

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Certains tableaux cliniques présentent des spécificités :

• les phobies d’impulsion sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du bébé, qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. La mère reconnaît le caractère déraisonnable de ses pensées. Ces phobies d’impulsion ne sont pas un facteur de risque de passage à l’acte hétéro agressif ;

• un trouble de stress post-traumatique peut marquer les suites d’un accouchement ayant eu lieu en urgence et/ou avec des complications obstétricales.

Principes généraux de prise en charge, spécifiques à la périnatalité

La prise en charge en périnatalité nécessite la bonne articulation d’un réseau de soins s’attachant à la santé de la mère, mais également à celle de l’enfant, et à l’évaluation des interactions précoces. Elle est égale­ment marquée par les difficultés de prescription de chimiothérapie en cas de grossesse et d’allaitement qui nécessite une évaluation de la balance bénéfice-risque.

Précautions d'emploi des psychotropes au cours de la grossesse

Si un traitement psychotrope est indiqué, il convient d’évaluer le rapport bénéfice/risque devant la patholo­gie de la mère et les effets tératogènes de chaque molécule (en sachant que tous les psychotropes traversent la barrière placentaire). Du fait des risques de malformations au premier trimestre, il faudra être d’autant plus vigilant au cours de ces trois premiers mois quant à la prescription d’un psychotrope, qui sera évité si possible. La consultation du centre de référence des agents tératogènes (CRAT) permettra une prescription plus sûre.

Le traitement doit être prescrit à posologie minimale efficace mais il faut savoir que les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie.

L’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse n’est pas recommandé car il peut entraî­ner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.

La survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera systématiquement prise en compte lors de l’examen du nouveau-né de chaque patiente ayant bénéficié d’un traitement psychotrope pendant la grossesse.

A NOTER

L’acide valproïque est absolument interdit pendant la grossesse et en première intention chez toute femme en âge de procréer. Tout autre traitement doit être envisagé selon la balance bénéfice-risque.

Au moindre doute, consulter le service de pharmacovigilance de votre établissement.

Les unités mère-enfant

La prise en charge de la pathologie mentale en période périnatale peut, dans le cadre de pathologie sévère et/ou d’un environnement social précaire, se réaliser dans des unités de soins spécialisés appelées UME (unités mère-enfant) ou UMB (unités mère-bébé).

L’objectif de ces structures est :

• le soin de la mère ;

• associé au travail du lien mère-enfant ;

• dans une démarche de prévention des troubles du développement de l’enfant.

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Source : ECN de psychiatrie (Épreuves classantes nationales)